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2024-02-29
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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委：
為加快推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作，更好保障工傷職工權益，不斷提升工傷保險管理服務便捷度和工傷職工獲得感，根據(jù)《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號）和《人力資源社會保障部關于印發(fā)<人力資源社會保障信息化便民服務創(chuàng)新提升行動方案>的通知》（人社部發(fā)〔2020〕83號）要求，開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作?，F(xiàn)就有關工作通知如下：
一、試點目標
2024年4月1日，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團（以下簡稱?。┤肆Y源社會保障廳（局）選擇部分地市啟動工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作，依托全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），實行試點地市人員持社會保障卡（含電子社?？ǎ韵陆y(tǒng)稱社?？ǎ┲苯咏Y算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。試點期限為一年。通過試點，實現(xiàn)試點地市跨省異地就醫(yī)直接結算制度基本定型，機制運行較為順暢，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，當?shù)毓毠さ目缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算需求得到初步滿足。
二、基本原則
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一管理。堅持就醫(yī)地統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費用監(jiān)控、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務范圍。
?。ǘ┙Y算便捷。堅持為工傷職工提供方便快捷的結算服務，工傷保險基金支付部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療（康復）、輔助器具配置機構（以下簡稱協(xié)議機構）按協(xié)議約定審核后支付。
（三）循序漸進。堅持住院費用先納入，先期以異地長期居?。üぷ鳎┖彤惖剞D診轉院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中地區(qū)，協(xié)議機構信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進直接結算工作。
?。ㄋ模┞?lián)動共促。堅持參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)工作分工明確與責任共擔相結合，建立科學有效協(xié)同機制，提升管理服務質(zhì)量，確保工傷職工獲得高質(zhì)、便捷跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
（五）安全穩(wěn)健。堅持工傷保險基金以支定收、收支平衡，嚴格規(guī)范管理，合理使用基金，切實防范風險，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行和各項待遇支付。
三、明確異地就醫(yī)人員范圍
參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。
（一）在參保省外居?。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨希⒎蠀⒈５禺惖鼐歪t(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
?。ǘ﹨⒈５蒯t(yī)療和康復、輔助器具配置協(xié)議機構限于醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，并符合參保地轉診轉院要求的工傷職工。
四、明確異地就醫(yī)政策
?。ㄒ唬﹪栏駛浒腹芾?。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，應向參保地經(jīng)辦機構進行備案并經(jīng)審核同意。異地長期居?。üぷ鳎┕毠ず涂缡∞D診轉院工傷職工備案有效期由參保地所在?。ㄒ韵潞喎Q參保?。┙y(tǒng)一規(guī)定。參保省應引導異地長期居住（工作）工傷職工有序就醫(yī)，可合理設置變更或取消備案的時限要求，原則上不超過6個月。
（二）明確結算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費不納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，由參保地經(jīng)辦機構按照參保地政策審核報銷。
?。ㄈ┮?guī)范待遇政策。異地就醫(yī)直接結算的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定。
跨省異地長期居?。üぷ鳎┤藛T在備案有效期內(nèi)異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地并在當?shù)鼐歪t(yī)的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行參保地政策?？缡‘惖剞D診轉院工傷職工在備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
五、加強異地就醫(yī)管理
?。ㄒ唬┖侠聿季之惖貐f(xié)議機構。各省應按照合理布局、分步納入的原則，選擇工傷職工就醫(yī)需求較為集中，管理服務水平和信息化程度較高的地市開展試點。各省選擇確定開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結算試點的地市數(shù)量，控制在本省地市總數(shù)的40%以內(nèi)。試點地市根據(jù)實際確定本市相應協(xié)議醫(yī)療機構，并根據(jù)試點工作推進情況逐步增加。試點期間，各省至少選擇確定一家協(xié)議康復機構和一家輔助器具配置機構實現(xiàn)異地就醫(yī)費用聯(lián)網(wǎng)直接結算。
?。ǘ嵤┚歪t(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工相同的服務和管理，相關數(shù)據(jù)納入本地統(tǒng)計分析事項。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，并將相關內(nèi)容在協(xié)議中予以明確。要加強基金支出管理，通過開展日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構嚴格執(zhí)行工傷保險各項目錄、標準的有關規(guī)定，并將檢查結果充分運用在協(xié)議續(xù)簽、月度結算等環(huán)節(jié)中。
六、規(guī)范異地就醫(yī)流程
?。ㄒ唬┮?guī)范轉出流程。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務入口（以下簡稱全國統(tǒng)一服務入口）或參保地經(jīng)辦機構窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機構應將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構和協(xié)議機構及時獲取。
?。ǘ┮?guī)范就醫(yī)流程。工傷職工辦理入院手續(xù)時，協(xié)議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴格按照工傷保險政策有關規(guī)定提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。對工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。
?。ㄈ┮?guī)范結算流程。工傷職工異地就醫(yī)結算實行持社?？ㄖ苯咏Y算，工傷保險基金按項目付費。工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口和登錄兩種模式，支持各省完成費用結算。協(xié)議機構應及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改作假。
七、強化異地就醫(yī)資金管理
?。ㄒ唬┟鞔_資金管理方式。跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算。預付金初始額度確認后按年調(diào)整，就醫(yī)費用各省按季度全額清算。預付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額及政策實施后釋放效應預估后上報，部級經(jīng)辦機構審核確定。預付金初始額度最晚于本通知印發(fā)之日起三個月內(nèi)撥付到位。
預付金來源于各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金。就醫(yī)地所在省（以下簡稱就醫(yī)?。┛烧{(diào)劑使用各參保省的預付金，用于支付參保地異地就醫(yī)工傷職工直接結算相關費用。
（二）建立跨省綜合協(xié)調(diào)機制?？缡‘惖鼐歪t(yī)預付及清算資金由參保省與就醫(yī)省進行劃撥。各省級經(jīng)辦機構和財政部門應按照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件，以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程）要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。部級經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。
試點期間，人力資源社會保障部、財政部將通報各省預付金和清算資金按時撥付情況。對拖欠預付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可視情況向部級經(jīng)辦機構提出終止該參保省的直接結算業(yè)務。
?。ㄈ┟鞔_相關管理事項。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在工傷保險基金中列支。預付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用結算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
（四）加強風險防控。異地就醫(yī)參保人員在各省工傷協(xié)議機構的就醫(yī)、康復、輔助器具配置行為和相應費用納入就醫(yī)地工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。參保地應加強與就醫(yī)地溝通協(xié)調(diào)，建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機制，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點，實施費用數(shù)據(jù)稽核，科學有效開展相關異地就醫(yī)管理工作。就醫(yī)地要盡可能提供便利條件，積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。人力資源社會保障部根據(jù)異地就醫(yī)工作進展，以異地就醫(yī)大額費用或疑難案例為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，加大基金支出監(jiān)管力度。
八、加快工傷保險異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設
?。ㄒ唬┙ㄔO全國信息系統(tǒng)。人力資源社會保障部依托金保工程業(yè)務專網(wǎng)，組織建設工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。實現(xiàn)各級工傷保險經(jīng)辦機構、協(xié)議機構協(xié)同辦理工傷保險跨省異地就醫(yī)業(yè)務，確保備案、結算等信息跨機構、跨層級傳遞，支持定期結算、清分工傷保險異地就醫(yī)資金。
?。ǘ┘涌煨畔⑾到y(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接入。各省應結合本省工傷保險信息化情況，選擇接口或登錄模式接入工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，同時應加快推進省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)直接結算。已實現(xiàn)信息系統(tǒng)省級集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入，采取非人力資源社會保障部門結算通道方式的省份，根據(jù)工傷保險跨省異地就醫(yī)結算總體要求，組織做好相關系統(tǒng)改造工作，實現(xiàn)工傷保險跨省異地就醫(yī)結算信息協(xié)同共享。尚未實現(xiàn)信息系統(tǒng)省級集中的省份，應組織納入跨省異地就醫(yī)的協(xié)議機構及經(jīng)辦機構，通過登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務辦理，在2024年底前完成向接口模式的過渡。
（三）推進社?？☉谩８魇∫獙⑸绫？ㄗ鳛楣毠ぎ惖鼐歪t(yī)身份識別和直接結算憑證，對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導其簽發(fā)電子社保卡，建立跨省用卡服務機制。要按照全國跨省用卡技術方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權。
（四）提高公共服務可及性。人力資源社會保障部將依托全國統(tǒng)一服務入口，為工傷職工提供方便、快捷的工傷異地就醫(yī)備案申請、就醫(yī)結算明細查詢等服務。各省也應借助本地線上、線下服務渠道，提高經(jīng)辦管理服務水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務。
九、工作要求
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。試點期間，各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作作為落實國務院“跨省通辦”、人社信息化便民服務創(chuàng)新提升行動的重要任務，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難，納入目標任務考核管理，確保按時完成任務。財政部門根據(jù)經(jīng)辦機構請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導相關醫(yī)療機構積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務，提高服務能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地各部門要認真總結試點期間工作經(jīng)驗成效，針對出現(xiàn)的問題及時研究解決措施，確保試點工作穩(wěn)妥推進，為適時擴大直接結算人員范圍和費用結算范圍奠定堅實基礎。
?。ǘ┘訌婈犖榻ㄔO。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應根據(jù)管理服務的需要，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動協(xié)議機構的積極性，保證服務質(zhì)量，提高工作效率。
（三）做好宣傳引導。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務渠道，引導合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地協(xié)議機構信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務。
各省人力資源社會保障廳（局）要牽頭認真總結試點工作情況，于試點結束前上報人力資源社會保障部。人力資源社會保障部適時牽頭開展試點評估，加強運行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。工作推進過程中遇到重大問題，請及時報告人力資源社會保障部。
附件：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程 人力資源社會保障部
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2024年1月12日
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